SOLUCIONES A LA PROBLEMÁTICA

Tenemos diferentes soluciones para ir aumentando el porcentaje de altas dadas en el centro de salud, en el siguiente video se mencionan con mas detalle estas propuestas:
https://www.youtube.com/watch?v=wl2v2o1Ix3A&feature=g-hist

Y... ¿Que hay con el RAZONAMIENTO CLÍNICO?

En la entrevista que le realizamos al médico de la unidad, obtuvimos información acerca del proceso de razonamiento clínico. Señalo que a lo largo de la profesión la clínica les ayuda bastante ya que con ello hacen diagnósticos categoriales, que principalmente tiene que ver con criterios clínicos que tiene una entidad y así hacer un diagnóstico diferencial.

También menciono la utilización de diversos recursos en el proceso de toma de decisiones clínicas, como un manual de diagnóstico clínico, guías de práctica clínica, la semiología, el conocimiento previo de la patología, la experiencia y el DSM-IV. 

También menciona que en este proceso es vital el uso de pruebas diagnósticas (Clinimetría) escalas, cuestionarios o electroencefalogramas que en algún momento van a tener la función de orientar al especialista hacia el diagnóstico. 

Como se menciono en otra entrada, al preguntarle sobre la especificidad y sensibilidad de la prueba, el teorema de Bayes etc, señalo que no los conocía, al igual que los recursos electrónicos para apoyo al diagnóstico como DxPlain, Isabel, etc. Pero si hace uso de base de datos para consultar, actualizarse y resolver dudas . Es importante señalar que para la enseñanza de sus residentes utiliza la Medicina basada en Problemas y que la clínica es lo fundamental (según menciona él).

Como nosotros sabemos, el RAZONAMIENTO CLÍNICO es el proceso cognitivo necesario para evaluar y programar los problemas médicos de los pacientes. Dentro del modelo contemporáneo tenemos dos sistemas, clasificando el razonamiento clínico: 

1) Se basa principalmente en la intuición y la experiencia, se dan juicios rápidos, automáticos y sin esfuerzo haciendo útiles las heurísticas y el reconocimiento de patrones. 

                         

2) Está basado en el análisis, mecanismos, reglas, es más lento metódico y se requiere de un gran esfuerzo. 

                    

Conociendo las bases teóricas del proceso y la información dada por el entrevistado, podemos deducir que en el caso de esta unidad de atención a la salud mental el tipo de razonamiento clínico utilizado por la mayoría de los médicos es COMBINADO CON TENDENCIA AL NO ANALÍTICO (Sistema 1). Ya que como se menciono con anterioridad, los médicos no utilizan el Teorema de Bayes, ni conocen la sensibilidad y especificidad de las pruebas realizadas, pero utilizan la experiencia que han tenido dentro de su carrera clínica, la semiología (lo señala como "lo más importante, lo demás sale sobrando" dentro de la entrevista). Guardan la relación entre los signos, síntomas y diagnóstico y utilizan las guías de práctica clínica y el DSM-IV, esto es una clara evidencia del tipo de razonamiento utilizado. 

DxPlain 

Una de nuestras hipótesis acerca de la causalidad de las cifras señaladas en un principio son los errores en el diagnóstico, posiblemente los pacientes son diagnosticados erróneamente y esto ocasiona la deserción de algunos cuantos. Para esto nosotros sugerimos que se utilicen programas para ayuda a la toma de decisiones clínicas, como sabemos este programa funciona con una lista de signos y síntomas que nosotros le proporcionamos, con esta información el programa se encarga de arrojar las patologías que mas prevalencia tienen y las que con más frecuencia ocurren, esto no quiere decir que den un diagnóstico como tal, sino que puede orientar al médico y con eso poder emitir un diagnóstico más preciso. 

 

MEDICINA BASADA EN PROBLEMAS Y MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

La medicina basada en evidencias consiste en reemplazar la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica con razonamientos sólidos, por pruebas de base experimental      para la toma de decisiones clínicas. 

Puede definirse como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para la toma de decisiones en la asistencia de un determinado paciente. Comprende la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática. En la práctica, la medicina basada en la evidencia comprende la formulación explícita de preguntas clínicas y la búsqueda de datos científicos que puedan relacionarse con la decisión  el resumen y la valoración de esos datos y su aplicación en beneficio del paciente. 

La medicina basada en problemas se desarrolló con el objetivo de mejorar la calidad de la educación médica cambiando el enfoque del currículum expositivo centrado en el profesor por uno centrado en los alumnos que resolvían problemas de la vida real, donde confluían las diferentes áreas del conocimiento necesarias para dar solución al problema.

                        

En la entrevista el doctor nos menciono que el método que utilizaba para el aprendizaje de los residentes era la MEDICINA BASADA EN PROBLEMAS, menciono que a los alumnos de acuerdo a su grado de avance en la especialidad se le deban casos clínicos para que ellos hicieran una integración de todos los conocimientos adquiridos y pudieron resolverlo y con esto fueran adquiriendo habilidades para que cuando se les presentara la patología en un caso real tuvieran las armas para poder resolverlo. 

Aunque las patologías tienen patrones similares no debemos olvidar que hay un factor importante en cada paciente, y este es la variabilidad biológica, si la medicina solo se centrara en el aprendizaje basado en problemas se cometerían mas errores en el diagnóstico, como menciono el doctor, podría confundirse un estado de epilepsia con uno de psicosis y darle tratamiento para psicosis. Pero en cambio si se lleva acabo una medicina basada en evidencias complementándose con el método de aprendizaje basado en problemas, los errores en el diagnóstico podrían disminuir considerablemente.

Por eso una de nuestras sugerencias es capacitar a los médicos para que conozcan, y practiquen la medicina basada en evidencias. Esto podría ser con cursos de actualización etc. 

Como podemos observar los errores en el diagnóstico juegan un papel importante en la deserción de pacientes y la relación que tiene esto con el bajo número de altas.  Pero, SERÁ LA RAZÓN CON MAYOR PESO? .... 

Bibliografía: 

 Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Manual de Razonamiento Clínico. Lippincott, Williams and Wilkins. 2011

USO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y TEOREMA DE BAYES

Tomando en cuenta la entrevista que se le realizo al personal, las pruebas  más usadas para el diagnostico son las siguientes:

Clinimetría (cuestionarios o encuestas): Utilizadas más como apoyo en el diagnostico, para comenzar con el diagnostico categoría e ir descartando hipótesis.

Pruebas psicológicas: Se centran un poco más enfocadas para determinar de alguna manera alguna variable o la personalidad de la persona.

Electroencefalograma: Para  observar si hay determinantes o variables para descartar un proceso orgánico.

También en la entrevista se encontró que hay un desconocimiento en lo que respecta  la especificidad y sensibilidad del tipo de pruebas antes mencionadas por lo que se tomara como ejemplo algunas pruebas o cuestionarios en determinadas enfermedades aplicando el teorema de Bayes para conocer como es que se debe aplicar la prueba:

ESCALA DE ZUNG EN DEPRESIÓN MAYOR

En base a este artículo (http://www.scielo.unal.edu.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572006000300011&lng=es&nrm=) En base a este artículo tomamos los siguientes valores:

Sensibilidad: 95.5%

Especificidad: 70.3%

Habiendo en México una prevalencia de: Tomaremos el valor más alto que es del 8% (obtenida del siguiente artículo publicado: http://www.medigraphic.com/pdfs/arcneu/ane-2011/ane111e.pdf)

También contamos con programas en línea que nos ayudan al cálculo del valor predictivo positivo y negativo:

INTERPRETACIÓN:

Para el Valor predictivo positivo (VPP) tenemos un 21.9%, esto nos lleva a decir que el 21.9% de los pacientes con una escala de Zung positiva a depresión fueron confirmados como enfermos.

Para el Valor predictivo negativo (VPN) tenemos un 99.4%, esto nos lleva a decir que el 99.4 de los pacientes con una escala de Zung a depresión mayor negativo los resultados fueron normales, sin nunguna enfermedad, por lo tanto el resultado negativo es muy util para descartar la enfermedad.

ELECTROENCEFALOGRAFÍA EN EPILEPSIA

Tomando en cuenta los valores en el siguiente artículo( http://www.medigraphic.com/pdfs/bmhim/hi-2007/hi073f.pdf) 

 tenemos que:

Sensibilidad: 47%

Especificidad: 83%

Valor predictivo positivo: 40%

Valor predictivo negativo: 86%

Aquí nos dan todos los datos requeridos por lo que pasamos a interpretarlos.

INTERPRETACIÓN

Lo que nos lleva a decir que para el VPP el 40% del paciente con electroencefalografía positiva fueron confirmados como enfermos, por lo  tanto el resultado positivo no es confiable para detectar la enfermedad.

Mientras para el VPN el 86% que representa el porcentaje de pacientes con electroencefalografía negativa los resultados fueron normales sin ninguna enfermedad, por lo tanto el resultado es muy útil para descartar la enfermedad.

¿Cuál es la importancia de esto?

Supongamos que tenemos a un paciente en donde nuestro diagnostico diferencial se basa en 2 patologías que es la esquizofrenia y la epilepsia. Mandamos hacer un electroencefalograma para saber si lo que tiene él paciente es epilepsia o no, así que si en el electroencefalograma nos da un resultado positivo en la epilepsia, en base a los cálculos realizados anteriormente podemos saber que aunque es positivo no podemos dar por hecho que efectivamente tiene epilepsia simplemente necesitamos realizar más pruebas puesto que no es confiable para determinar que tiene epilepsia, sin embargo si en esta prueba nos sale negativa es muy confiable para decir que no tiene epilepsia y con ello nos iríamos al diagnostico de esquizofrenia.

Practica Clinica Estandar

Como se sabe la Practica Clinica Estandar consiste en recomendaciones no ambiaguas, que quiere decir que no están bien definidas, que no se les puede dar un sentido u otro, sobre el manejo de un problema clínico especifico en una clase especifica de pacientes.

Estas van apareciendo a partir de las acciones del medico, que provienen de diferentes lados, como de trabajos publicados, platicas entre colegas, comentarios de congresos, etc.

De acuerdo a la entrevista que se realizo se puede observar toda la clase de herramientas que se utilizan la unidad de Salud para llegar a un diagnostico, como se observa en otras entradas y en la entrevista uno se puede dar cuenta de la falta de conocimiento sobre nuevas herramientas para poder tener un buena toma de decisiones.
 
Con respecto con la Practica Clínica estándar vemos que ellos utilizan un manual de diagnostico clínico, así como el conocimiento de la patología de los diferentes trastornos mentales que estos ayudan para llegar al diagnostico clínico categorial, que como explicaron se refiere a los criterios clínicos que tiene una entidad y asi hacer diferencia o diagnóstico diferencial de otra.

Esta podría ser una forma de Practica Clinica Estándar, por que a la hora de que se da el diagnostico se basan en las experiencias que ha tenido anteriormente, o como mencionamos de platicas que han escuchado o experiencias entre colegas.

También se comenta que en vez de las conferencias que se dan a los residentes, mas bien ellos utilizan discusiones, de tal manera que así aprenden mas y a la hora en que darán diagnostico se basen en esos puntos que se pusieron en discusión.

Entonces al ver el tipo en como se trabaja en dicha unidad y que herramientas reutilizan para la toma de deciones a la hora de diagnosticar, pienso que el problema esta en que si se aplica esta Practica Clinica Estándar pero caen en los errores o sesgos. 

Errores Cognitivos

Errores cognitivos:

Para estudiar lo que son lo errores en la práctica medica los podemos dividir principalmente en:

·         Errores del sistema

·         Errores “sin falta”

·         Errores cognitivos

Los primeros, errores del sistema, hacen referencia a la falta de material o especialistas para poder desarrollar adecuadamente el diagnostico, o bien a un descuido en la realización de pruebas de laboratorio, por lo que no se le brinda un servicio 100% completo y confiable al paciente.

En relación con el problema que se manejo en la unidad a la que visitamos y la entrevista que nos fue brindada, parece que la unidad cuenta con los recursos suficientes para el adecuado diagnostico de sus pacientes, hay especialistas para que completar información respecto a diagnósticos, por lo que no se considera que este tipo de error es el que se esté viviendo en esa unidad.

Los errores “sin falta” son aquellos que se presentan cuando el paciente se encuentra inconsciente, no da la información adecuada o bien las pruebas de laboratorio utilizadas no cuentan con una alta especificidad.

En el centro de salud que visitamos tratan lo que son los problemas mentales, por lo que el paciente, depende de su estado mental, no puede brindar la información adecuada, posiblemente lleguen pacientes inconscientes y dado que algunas sintomatologías son similares en diferentes tipos de enfermedades, al medico se le complica un poco mas realizar lo que es un diagnostico medico acertado, podemos concluir entonces que este tipo de errores sean los que no permitan que haya mas “altas” en este centro medico, por formulación de diagnósticos inadecuados.

Los errores cognitivos son errores que se presentan por falta de información, cuando el medico, no tiene idea de lo que pasa, no hace correctamente la exploración física o no manda a hacer los exámenes de laboratorio necesarios o adecuados para el diagnostico.

Este tipo de errores, según la entrevista que nos proporciono el medico de la unidad, no son errores comunes dentro de la unidad, parece que el personal esta muy bien capacitado y la falla de diagnósticos no se debe a este tipo de errores.

Por lo que se concluye que los errores por los cuales las altas en esta unidad de salud son tan bajas son los errores “sin falta”.

Video

http://www.youtube.com/watch?v=H25Cvj48e1I&feature=plcp

este video nos da una pequeña introduccion acerca del problema que se eligio de la unidad de salud a la que visitamos....

Heurísticas

Heurísticas

Las heurísticas son procesos mentales cognitivos que utilizan la experiencia de los médicos para expresar probabilidades de los posibles diagnósticos.

Los diferentes tipos de heurísticas y los errores que son cometidos que pudimos identificar en el Centro de Salud fueron los siguientes.

De representatividad: se refiere a cuando la probabilidad de un evento se estima por la semejanza de sus características con las de una población.

Como en este caso se trata de un Centro de Salud Mental los pacientes que se atienden padecen de enfermedades de difícil diagnóstico, no es posible utilizar este tipo de hurística de forma cotidiana.

A pesar de que los padecimientos más comunes son la esquizofrenia, la depresión y epilepsia, hay síntomas y signos que son compartidos por más enfermedades, por lo que la necesidad de realizar más estudios, pruebas diágnosticas y el implemento de herramientas como el electroencefalograma  Se debe de tomar en cuenta la probabilidad previa de las enfermedades más comunes en la región y en caso del tratamiento farmacológico en este tipo de casos es son muy importantes las variaciones biológicas y el saber que gran parte de los pacientes dejan el tratamiento debido al costo de los medicamentos.

De disponibilidad: cuando la probabilidad de un evento es juzgada por la facilidad con la que es recordado (esta facilidad es potenciada por la repetición). Ejemplos: artículo recientemente leído.

De acuerdo con esta definición y comparándola con la información obtenida de la entrevista con el médico de la Unidad, podemos decir que esta es la heurísticas si es utilizada pues el médico refiere que se basan en el CIE-10 o el SM - IV -TR texto revisado como criteros para el diagnostico, pero volvemos a recalcar que para estos padecimientos, algunos síntomas cursan con más de una enfermedad, pero al mismo tiempo han habido múltiples estudios recientes que deben de tomarse en cuenta a la hora de hacer las hipótesis para los diagnósticos y estas guías son de mucha utilidad.

Anclaje y ajuste: es un proceso mental por el cual algunas de las características particulares son usadas para estimar la probabilidad de un enfermedad, es decir, se comienza con una estimación de la probabilidad inicial (anclaje) y después de algunas pruebas se llega a una estimado final tomando en cuenta las características individuales del paciente (ajuste) se modifica la probabilidad de nuestro posible diagnostico.

Este es sin lugar a dudas la más utilizada pues como hemos comentado anteriormente los diagnósticos para este tipo de padecimientos son muy diversos, los síntomas no son patognomónicos y muchas de las veces de deben emplear pruebas como cuestionarios, pruebas psicológicas y apoyo de clinimetría para reducir la incertidumbre y así ajustar la probabilidad de los diagnósticos.

Planteamiento del problema

Acudimos a una Unidad de Salud Mental en donde realizamos una entrevista en busca de información acerca de el número anual de ingreso de pacientes y el número de altas dadas en el mismo periodo de tiempo y las posibles causas por las cuales difieren tanto estas cifras.
Los datos obtenidos son explicados en el siguiente video: