En la entrevista que le realizamos al médico de la unidad, obtuvimos información acerca del proceso de razonamiento clínico. Señalo que a lo largo de la profesión la clínica les ayuda bastante ya que con ello hacen diagnósticos categoriales, que principalmente tiene que ver con criterios clínicos
que tiene una entidad y así hacer un diagnóstico diferencial.
También menciono la utilización de diversos recursos en el proceso de toma de decisiones clínicas, como un manual de diagnóstico clínico, guías de práctica clínica, la semiología, el conocimiento previo de la patología, la experiencia y el DSM-IV.
También menciona que en este proceso es vital el uso de pruebas diagnósticas (Clinimetría) escalas, cuestionarios o electroencefalogramas que en algún momento van a tener la función de orientar al especialista hacia el diagnóstico.
Como se menciono en otra entrada, al preguntarle sobre la especificidad y sensibilidad de la prueba, el teorema de Bayes etc, señalo que no los conocía, al igual que los recursos electrónicos para apoyo al diagnóstico como DxPlain, Isabel, etc. Pero si hace uso de base de datos para consultar, actualizarse y resolver dudas . Es importante señalar que para la enseñanza de sus residentes utiliza la Medicina basada en Problemas y que la clínica es lo fundamental (según menciona él).
Como nosotros sabemos, el RAZONAMIENTO CLÍNICO es el proceso cognitivo necesario para evaluar y programar los problemas médicos de los pacientes. Dentro del modelo contemporáneo tenemos dos sistemas, clasificando el razonamiento clínico:
1) Se basa principalmente en la intuición y la experiencia, se dan juicios rápidos, automáticos y sin esfuerzo haciendo útiles las heurísticas y el reconocimiento de patrones.
2) Está basado en el análisis, mecanismos, reglas, es más lento metódico y se requiere de un gran esfuerzo.
Conociendo las bases teóricas del proceso y la información dada por el entrevistado, podemos deducir que en el caso de esta unidad de atención a la salud mental el tipo de razonamiento clínico utilizado por la mayoría de los médicos es COMBINADO CON TENDENCIA AL NO ANALÍTICO (Sistema 1). Ya que como se menciono con anterioridad, los médicos no utilizan el Teorema de Bayes, ni conocen la sensibilidad y especificidad de las pruebas realizadas, pero utilizan la experiencia que han tenido dentro de su carrera clínica, la semiología (lo señala como "lo más importante, lo demás sale sobrando" dentro de la entrevista). Guardan la relación entre los signos, síntomas y diagnóstico y utilizan las guías de práctica clínica y el DSM-IV, esto es una clara evidencia del tipo de razonamiento utilizado.
DxPlain
Una de nuestras hipótesis acerca de la causalidad de las cifras señaladas en un principio son los errores en el diagnóstico, posiblemente los pacientes son diagnosticados erróneamente y esto ocasiona la deserción de algunos cuantos. Para esto nosotros sugerimos que se utilicen programas para ayuda a la toma de decisiones clínicas, como sabemos este programa funciona con una lista de signos y síntomas que nosotros le proporcionamos, con esta información el programa se encarga de arrojar las patologías que mas prevalencia tienen y las que con más frecuencia ocurren, esto no quiere decir que den un diagnóstico como tal, sino que puede orientar al médico y con eso poder emitir un diagnóstico más preciso.
La medicina basada en evidencias consiste en reemplazar la intuición, la experiencia clínica no sistemática y la base fisiopatológica con razonamientos sólidos, por pruebas de base experimental para la toma de decisiones clínicas.
Puede definirse como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para la toma de decisiones en la asistencia de un determinado paciente. Comprende la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática. En la práctica, la medicina basada en la evidencia comprende la formulación explícita de preguntas clínicas y la búsqueda de datos científicos que puedan relacionarse con la decisión el resumen y la valoración de esos datos y su aplicación en beneficio del paciente.
La medicina basada en problemas se desarrolló con el objetivo de mejorar la calidad de la educación médica cambiando el enfoque del currículum expositivo centrado en el profesor por uno centrado en los alumnos que resolvían problemas de la vida real, donde confluían las diferentes áreas del conocimiento necesarias para dar solución al problema.
En la entrevista el doctor nos menciono que el método que utilizaba para el aprendizaje de los residentes era la MEDICINA BASADA EN PROBLEMAS, menciono que a los alumnos de acuerdo a su grado de avance en la especialidad se le deban casos clínicos para que ellos hicieran una integración de todos los conocimientos adquiridos y pudieron resolverlo y con esto fueran adquiriendo habilidades para que cuando se les presentara la patología en un caso real tuvieran las armas para poder resolverlo.
Aunque las patologías tienen patrones similares no debemos olvidar que hay un factor importante en cada paciente, y este es la variabilidad biológica, si la medicina solo se centrara en el aprendizaje basado en problemas se cometerían mas errores en el diagnóstico, como menciono el doctor, podría confundirse un estado de epilepsia con uno de psicosis y darle tratamiento para psicosis. Pero en cambio si se lleva acabo una medicina basada en evidencias complementándose con el método de aprendizaje basado en problemas, los errores en el diagnóstico podrían disminuir considerablemente.
Por eso una de nuestras sugerencias es capacitar a los médicos para que conozcan, y practiquen la medicina basada en evidencias. Esto podría ser con cursos de actualización etc.
Como podemos observar los errores en el diagnóstico juegan un papel importante en la deserción de pacientes y la relación que tiene esto con el bajo número de altas. Pero, SERÁ LA RAZÓN CON MAYOR PESO? ....
Bibliografía:
Kassirer JP, Wong JB, Kopelman RI. Manual de Razonamiento Clínico. Lippincott, Williams and Wilkins. 2011
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